Le cannabis et la santé mentale

L'essentiel de l'information pour sensibiliser sans désensibiliser

Information vulgarisée et accessible

Émission de radio Sur le Vif portant sur la légalisation prochaine du cannabis du 7 mars 2018 pour mieux comprendre les différents points de vue au delà de la perspective médicale: les étudiants, les politiciens, le philosophe, le sociologue, l'avocat, l'artiste, et le psychiatre...

Émission de radio Sur le Vif abordant un sujet connexe à la légalisation prochaine du cannabis du 6 septembre 2018.

Extrait du texte complémentaire qui est pertinent au thème du cannabis:

L’article « Cannabis et santé mentale: un psychiatre lance un appel à l'action » invite aussi la population à être vigilent sur les impacts de la légalisation prochaine du cannabis. Il faut prendre cette substance douce au sérieux même si dans un mois et demi on ne pourra plus le désigner comme une drogue. Faire une « psychose induite par le cannabis » n’est pas du tout bénin : il s’agit d’un clair indicateur qu’il y a une fragilité psychiatrique chez la personne. Le cannabis démasque la fragilité à la psychose comme le « stress test » du tapis roulant peut déceler des cardiopathies. Le risque cumulatif à 8 ans de recevoir un diagnostic de schizophrénie est de 46% chez les personnes ayant eu un diagnostic de psychose induite par le cannabis dans l’étude Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases (Niemi-Pynttari, J. A., Sund, R., Putkonen, H., Vorma, H., Wahlbeck, K., & Pirkola, S. P. (2013). Journal of Clinical Psychiatry, 74(1), e94-99). C’est une chance sur deux. Comprendre que la psychose est un sérieux signal et reprendre en main sa santé en cessant la drogue sera la meilleure décision que la personne pourra prendre pour améliorer son pronostic.

Le cannabis et les risques pour la santé

Le cannabis est la substance psychoactive illicite la plus utilisée dans le monde. Il est connu comme une "drogue douce" popularisée dans les années 70s et est prisée pour ses propriétés euphorisantes. On ne connait pas tous les effets de cette substance sur l'organisme. Les recherches sur l'impact de cette substance sur la santé mentale existent surtout depuis les 20 dernières années.

Les gens se plaignent souvent du manque d'évidences scientifiques pour appuyer les recommandations médicales que nous émettons probablement trop allègrement. Ce manque d'information contribue au maintien de beaucoup de mythes qui favorise la banalisation du cannabis. Ainsi, par souci de crédibilité, j'ai répertorié ici les principales études supportant nos connaissances actuelles liant la consommation de cannabis et la psychose. Il va sans dire qu'au delà de la psychose, le cannabis est associé à d'autres problèmes médicaux sérieux:

      • Problèmes aigus et chroniques sur le plan cognitif et psychomoteur (en particulier chez les jeunes)
      • Blessures / accidents (en particulier les accidents de la voie publique)
      • Troubles liés à l'usage de cannabis et dépendance
      • Troubles psychiatriques (anxiété, dépression, psychose)
      • Problèmes pulmonaires / bronchiques (cancer du poumon)
      • Problèmes durant la grossesse (faible poids à la naissance)
      • Problèmes cardio-vasculaires, accidents vasculaire cérébral, cancers


L'usage de cannabis ayant le plus grand impact sur les enfants et les jeunes, je vous invite en plus de lire le document de principe sur le cannabis publié par la Société Canadienne de Pédiatrie (1). Il résume succinctement la littérature médicale pour répondre à ces questions:

    • Quels sont les effets à court et long terme de l’usage du cannabis
      • Sur le développement du cerveau?
      • Sur l’usage du tabac, de l'alcool et les autres substances illicites?
      • Sur la dépression et l’anxiété
      • Sur le développement des troubles psychotiques et de la schizophrénie
      • Sur la performance scolaire, la cognition et les réalisations au cours de la vie

Les mythes et les réalités

C'est la responsabilité des professionnels de la santé en collaboration avec les éducateurs et les média de dissiper les mythes ou les fausses logiques bien courant dans la société à propos de l'usage du cannabis. Il est indispensable d'éviter la banalisation (réduction de la perception du risque) si se fera naturellement sans interventions soutenues et coordonnées des professionnel. Les mythes sont en caractères gras.

      • C'est naturel, donc c’est bon! (RÉALITÉ: le tabac est aussi naturel tout comme l'opium, le sucre, le sel, le cholestérol, etc...)
        • "Comparé à Joe Bloe qui fait pousser le cannabis dans son garde robe et qui utilise de l'engrais dans et autres produits chimiques, ça doit être moins risqué de consommer du cannabis provenant du compagnie approuvée par le gouvernement" (citation - 1er mai 2018 - DAGM)
      • La production permet une plus grande pureté, propreté, ça devrait causer moins d'effets secondaires et toxique, suggestion véhiculée par les producteurs. (FAUSSE CONCEPTION: pur ou propre n'équivaut pas à une cannabis plus sécuritaire)
      • Ça ne peut pas être si mauvais, si le gouvernement le légalise et si c'est distribué par la Société Québecoise du Cannabis (SQC), une filiale de la SAQ. (FAUSSE CONCEPTION: Légal ne veut pas dire recommandé, comme c'est le cas avec le tabac).
        • En prendre selon l'âge permis devrait être sécuritaire (FAUSSE CONCEPTION: Si c'est permis, c'est que le gouvernement s'est assuré de son innocuité. RÉALITÉ: beaucoup des recommandations par les autorités scientifiques n'ont pas été pris en compte malgré beaucoup de représentations)
        • Le danger est en lien avec la quantité/la dose, comme avec l'alcool, faut juste en prendre modérément... (RÉALITÉ: toutes les études épidémiologiques depuis les 20 dernières années démontrent une association non fortuite entre la simple exposition au cannabis et la psychose. Il est réel qu'une relation dose-réponse semble se définir)
          • "J'en prends très peu, ça ne devrait pas être dangereux"
      • Cannabis est utilisé comme traitement médical, donc ça ne peut pas être si mauvais! (RÉALITÉ: le cannabis n'est pas un traitement curatif pour quoi que ce soit, un peu comme un benzodiazépine. Les opiacées, tel le fentanyl, sont aussi utilisés en médecine et c'est présentement un énorme problème de santé public)
      • S'il n'y a pas d’effet nocif évident ou immédiat, il n'y a pas d’effet nocif à long terme. (RÉALITÉ: effet à retardement. ex. tabac, les pesticides, etc.)
        • "Mes parents en fument ça ne devrait pas être si dangereux"
        • "J'en fume depuis l'âge de 15 ans, je n'ai jamais eu de problème" (FAUSSE CONCEPTION: "pas de problème un jour, pas de problème toujours")
        • "Mon ami en prend 2 x plus que moi, il n'a jamais eu de problèmes" (FAUSSE CONCEPTION: "pas d’effet sur les autres, donc pas d’effet sur moi")
        • "Je vais arrêter si j'éprouve des effets indésirable" (FAUSSE CONCEPTION: "on peut arrêter la réaction à temps dès les premiers SSx"; ANALOGIE: comparer à une réaction nucléaire, des fois il n'est pas possible d'arrêter la chose à temps... un coup c'est parti, c'est parti! En fait, il faut écouter le premier signal d'alarme. C'est important de prendre la psychose au sérieux)
      • Un effet transitoire = un effet réversible (RÉALITÉ: ceci doit être pris sérieusement comme un signe d'une fragilité)
        • "J'ai eu de mauvaises expériences avec le cannabis, mais ça n'a pas duré, j'en ai repris ensuite et je n'ai pas eu de problème" (FAUSSE CONCEPTION: un problème dois être persistant pour que ce soit réel et sérieux. En médecine il y a beaucoup de condition qui se manifestent de façon intermittente, ex CA du cerveau)
      • Une drogue douce... - L'expérience des années 70s nous prouve qu'il n'y a pas de danger à consommer du cannabis (FAUSSE CONCEPTION: C'est la même exposition au cannabis depuis 50 ans. Cannabis "douce" des années 70s (1-2% de THC) vs cannabis "dure" de 2017 (12-25% en THC); consommation plus précoce de cannabis dans les dernières années
        • "Il y a eu des millions de consommateur dans les années 70s, cela n'a jamais causé un épidémie de schizophrénie"



















Cascini et al. (2012)


Volkow et al. (2014)

Au delà des problèmes de santé voici les principaux problèmes liés à l'usage de cannabis au Canada selon une récente étude épidémiologique en 2010 (6):

    • Accidents de voiture (20 475 cas, 267 mortalités)
    • Problème de dépendance (380 000 cas)
      • Volkow, N. D., Baler, R. D., Compton, W. M., & Weiss, S. R. (2014). Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med, 370(23), 2219-2227. doi:10.1056/NEJMra1402309
    • Psychose (186 cas)
    • Cancer du poumon (280 mortalités)

Prévalence et comorbidités

Environ 20% des jeunes déclarent une utilisation de cannabis au moins une fois par semaine ou une utilisation intensive (utilisation> 100 fois). L'utilisation a augmenté particulièrement chez les jeunes en début de l'adolescence, lorsque le cerveau en développement pourrait être particulièrement sensible aux expositions environnementales. Au Québec les statistiques sur l'utilisation du cannabis chez les jeunes du secondaire sont encourageant puisqu'on voit en général une diminution de son usage parmi tous les types d'utilisateurs (expérimentateurs, occasionnels, réguliers) (7). Les études expérimentales et les sondages auprès des utilisateurs fournissent des preuves évidentes que l'intoxication au cannabis peut produire des expériences psychotiques et affectives transitoires, généralement bénignes. Plus préoccupants sont les symptômes chroniques qui persistent au-delà ou se produisent indépendamment des effets d'intoxication.

Le cannabis est la drogue illicite la plus consommée par les jeunes Canadiens. En 2010, les jeunes Canadiens se classaient au premier rang pour la consommation de cannabis parmi 43 pays développés et régions d'Europe et d'Amérique du Nord, avec un tiers des jeunes (peu importe leur sexe) ayant consommé du cannabis au moins une fois avant l'âge de 15 ans (2). Bien qu’il existe des variations selon les provinces et les territoires, environ 22 % des jeunes de 15 à 19 ans disent avoir consommé du cannabis au cours de la dernière année; de ce groupe, 20 % disent en avoir pris tous les jours ou presque. (5)

Deux états américains, le Colorado et l'État de Washington, ont été les premiers en 2012 à adopter des lois légalisant le cannabis à des fins non médicales. Le Colorado a récemment signalé l'une des prévalences les plus élevées de l'usage du cannabis chez les adolescents, tandis que d'autres États ont connu une baisse de consommation au cours de la même période. La légalisation semble avoir créé une banalisation de l’utilisation. Ainsi, le Colorado a signalé une augmentation des taux d'utilisation à mesure que les élèves progressent au secondaire, tandis que les perceptions du risque ont diminué chez les jeunes des deux États. (3-4)

La littérature scientifique

Sur la banalisation de l'usage du cannabis

Schuermeyer, J., Salomonsen-Sautel, S., Price, R. K., Balan, S., Thurstone, C., Min, S. J., & Sakai, J. T. (2014). Temporal trends in marijuana attitudes, availability and use in Colorado compared to non-medical marijuana states: 2003-11. Drug Alcohol Depend, 140, 145-155.

Population: Colorado 2003-2011. Comparaison avant (2006-8) et durant la commercialisation de la marijuana (2009-11)

Objectifs: National Survey on Drug Use and Health, évaluer les changements dans le temps de l'attitude sur l'usage de marijuana

Conclusions:

      1. La commercialisation de la marijuana au Colorado a été associée à une moindre perception du risque.
      2. Les preuves suggèrent l'abus ou la dépendance à la marijuana.


Cohn, A. M., Johnson, A. L., Rose, S. W., Rath, J. M., & Villanti, A. C. (2017). Support for Marijuana Legalization and Predictors of Intentions to Use Marijuana More Often in Response to Legalization Among U.S. Young Adults. Subst Use Misuse, 52(2), 203-213.

Population: Truth Initiative Young Adult Cohort. Sondage national USA hommes et femmes agés de 18–34 N: 3532.

Objectifs: Corrélation entre consommation dans les derniers 30 jours (alcool, tabac, marijuana, autres drogues) et dépression et anxiété, tabagisme social, perception de la consommation due marijuana (par rapport aux cigarettes) et politiques de l'état sur la légalisation de la marijuana et les intentions d'utiliser la marijuana plus souvent si elle était légalisée.

Conclusions:

        1. Plus d'un tiers de l'échantillon a soutenu la légalisation de la marijuana (39%).
        2. L'usage du tabac et la perception que la marijuana est moins dangereuse que les cigarettes étaient des corrélats de risque robustes du soutien à la légalisation de la marijuana et des intentions d'utilisation plus fréquente chez les non-utilisateurs.
        3. Les campagnes de santé publique devraient cibler ces facteurs pour dissuader les dommages liés à la marijuana chez les jeunes adultes susceptibles.

Commercialisation et banalisation? https://cannabis.net/strains/

Volkow, N. D., Baler, R. D., Compton, W. M., & Weiss, S. R. (2014). Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med, 370(23), 2219-2227. doi:10.1056/NEJMra1402309

Objectifs: Révision de la littérature sur les effets néfastes associés à l'usage du cannabis

Conclusions:

        1. L'intoxication à la marijuana peut interférer avec les fonctions cognitives (par exemple, la mémoire et la perception du temps) et la fonction motrice (par exemple, la coordination). Ces effets peuvent avoir des conséquences préjudiciables (par exemple, accidents automobiles).
        2. L'utilisation répétée de marijuana durant l'adolescence peut entraîner des changements durables dans les fonctions cérébrales qui peuvent compromettre les réalisations scolaires, professionnelles et sociales.
        3. Cependant, les effets d'une drogue (légale ou illégale) sur la santé individuelle sont déterminés non seulement par ses propriétés pharmacologiques mais aussi par sa disponibilité et son acceptabilité sociale. À cet égard, les drogues licites (alcool et tabac) offrent un point de vue inquiétant, représentant la plus grande cause de morbidité liée aux drogues, non parce qu'elles sont plus dangereuses que les drogues illégales mais parce que leur statut légal permet une exposition plus étendue.
        4. À mesure que les politiques évoluent vers la légalisation de la marijuana, il est raisonnable et probablement prudent d'émettre l'hypothèse que son usage va augmenter et que, par extension, le nombre de personnes pour lesquelles il y aura des conséquences négatives sur la santé le sera également.
        5. Il y a une corrélation inverse entre la perception du risque associé à l'usage de la marijuana et son utilisation. Le risque perçu correspond au pourcentage d'adolescents ayant déclaré que l'usage de la marijuana est dangereux. (figure A)

Volkow et al. (2014)

Cannabis et les fonctions cognitives:

Plus tôt est la consommation, pires sont les impacts:

      • Le groupe avec un début de consommation précoce a affiché un rendement nettement inférieur comparé au groupe témoin et le groupe avec un début tardif de consommation ce qui concerne les tâches d'évaluation de l'attention soutenue, du contrôle des impulsions et des capacités exécutives.
  • Effets à court terme sur la plupart des fonctions cognitives, le plus souvent réversibles
  • Persistance des déficits chez certaines personnes à moyen terme
  • Pas de consensus sur de possibles effets « permanents »
  • Affecte la performance scolaire

Crean, R. D., Crane, N. A., & Mason, B. J. (2011). An evidence based review of acute and long-term effects of cannabis use on executive cognitive functions. J Addict Med, 5(1), 1-8.

Fontes, M. A., Bolla, K. I., Cunha, P. J., Almeida, P. P., Jungerman, F., Laranjeira, R. R., . . . Lacerda, A. L. (2011). Cannabis use before age 15 and subsequent executive functioning. British Journal of Psychiatry, 198(6), 442-447

Coffey, C., & Patton, G. C. (2016). Cannabis Use in Adolescence and Young Adulthood: A Review of Findings from the Victorian Adolescent Health Cohort Study. Can J Psychiatry, 61(6), 318-327.

Sur interaction entre la neurobiologie et le cannabis

French, L., Gray, C., Leonard, G., Perron, M., Pike, G. B., Richer, L., . . . Paus, T. (2015). Early Cannabis Use, Polygenic Risk Score for Schizophrenia and Brain Maturation in Adolescence. JAMA Psychiatry, 72(10), 1002-1011.

Population: 1577 participants (pool de patients du Saguenay, Europe) ad 2014

Objectifs: Évaluer si l'association entre l'usage de cannabis et la maturation corticale chez les adolescents est médiée par le score de risque polygénique pour la schizophrénie.

Conclusions:

      1. La consommation de cannabis au début de l'adolescence médie l'association entre le risque génétique de schizophrénie et la maturation corticale chez les hommes.
      2. Cette découverte implique des processus sous-jacents à la maturation corticale médie le lien entre l'usage du cannabis et le développement de la schizophrénie.

Bloomfield, M. A., Ashok, A. H., Volkow, N. D., & Howes, O. D. (2016). The effects of Delta(9)-tetrahydrocannabinol on the dopamine system. Nature, 539(7629), 369-377.

Conclusions:

      1. En résumé, les preuves scientifiques disponibles indiquent que l'exposition au THC produit des effets complexes, divers et potentiellement à long terme sur le système dopaminergique, notamment une activation des neurones et un relâchement de la dopamine en réponse à l'usage aigu de THC et à la réduction dopaminergique associée à une utilisation à long terme.


Sur l'usage de cannabis chez les personnes atteintes psychose/schizophrénie

Addington, J., & Addington, D. (2007). Patterns, predictors and impact of substance use in early psychosis: a longitudinal study. Acta Psychiatr Scand, 115(4), 304-309.

Population: 203 admissions consécutives à un programme de traitement de la psychose à Calgary. Années?

Objectifs: Déterminer la prévalence de l'usage de substances et son impact sur les résultats 3 ans après la présentation d'un premier épisode de psychose.

Conclusions:

      1. La prévalence d'abus de substances était de 51%
      2. Trouble lié à l'usage de cannabis: 33%
      3. Trouble lié à l'usage d'alcool 35%
      4. L'abus de substances était significativement associé au sexe masculin, à une âge plus jeune à l'apparition des symptômes et à l'abus de cannabis avec des symptômes positifs accrus.

Addington et al. (2007)

Hambrecht, M., & Hafner, H. (1996). Substance abuse and the onset of schizophrenia. Biol Psychiatry, 40(11), 1155-1163.

Population: Échantillon de 232 patients, qui s'avéreront souffrir de schizophrénie, d'une clinique de premiers épisodes de psychose en Allemagne 1987-1989

Objectifs: Mieux comprendre la temporalité de la comorbidité psychose/schizophrénie et consommation de substances en général.

Conclusions:

      1. L'abus de drogues a précédé le premier symptôme dans 27,5%
      2. Début de la consommation concurente avec l'apparition des premiers symptômes dans 37,9% des cas
      3. La consommation est apparue au cours du même mois d'apparition des premiers symptômes dans 34,6% des cas.

Sur l'association entre usage de cannabis, la psychose et le pronostic (outcome)

Murray, R. M., Quigley, H., Quattrone, D., Englund, A., & Di Forti, M. (2016). Traditional marijuana, high-potency cannabis and synthetic cannabinoids: increasing risk for psychosis. World Psychiatry, 15(3), 195-204.

Objectifs: Revue de la littérature

Conclusions:

    1. Les preuves scientifiques sont maintenant suffisantes pour affirmer qu'il y a une composante causale dans l'association entre la psychose et la schizophrénie. Les messages de santé publique devraient souligner les risques de psychose liés à l'utilisation cannabis, en particulier l'utilisation régulière de cannabis de haute puissance et des cannabinoïdes synthétiques.

Moore, T. H., Zammit, S., Lingford-Hughes, A., Barnes, T. R., Jones, P. B., Burke, M., & Lewis, G. (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet, 370(9584), 319-328.

Population: Revue systématique ad 2006. 35 études - surtout études prospectives de cohortes

Objectifs: Revue systématique de la littérature pour mieux comprendre l'association entre psychose et exposition au cannabis. Est-ce que le cannabis confère un risque de psychose persistante au-delà de la phase d'intoxication?

Conclusions:

      1. Le cannabis augmente le risque de troubles psychotiques indépendamment des effets d'intoxication confondantes et transitoires
      2. Il y avait un risque accru de développement d'un trouble psychotique chez les personnes qui avaient déjà consommé du cannabis avec un ratio de probabilité ajusté de 1,41 (odds ratio).
      3. Les résultats étaient compatibles avec un effet dose-réponse, avec un risque plus élevé chez les personnes qui utilisaient le cannabis le plus souvent.
      4. "We conclude that there is now sufficient evidence to warn young people that using cannabis could increase their risk of developing a psychotic illness later in life." ==> Nous concluons qu'il existe maintenant suffisamment de preuves pour avertir les jeunes que l'usage du cannabis pourrait augmenter le risque de développer une maladie psychotique plus tard dans la vie.

Moore et al. (2007)

Schoeler, T., Monk, A., Sami, M. B., Klamerus, E., Foglia, E., Brown, R., . . . Bhattacharyya, S. (2016). Continued versus discontinued cannabis use in patients with psychosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry, 3(3), 215-225.

Population: revue systématique et méta-analyse: 24 études - 16 565 patients avec un trouble psychotique préexistant avec une durée de suivi d'au moins 6 mois. Études incluses ad avril 2015.

Objectifs: Résumer les données disponibles sur la relation entre la consommation continue vs interrompue de cannabis après l'apparition de la psychose et la rechute psychotique.

Conclusions:

      1. Indépendamment du stade de la maladie, les consommateurs de cannabis continuent à avoir une plus grande augmentation de la rechute vs les non-utilisateurs et les utilisateurs qui ont cessé, en plus d'avoir des durées d'hospitalisations plus longues que les non-utilisateurs.
      2. L'arrêt du cannabis n'était pas associé à la rechute
      3. La méta-régression suggère des effets plus importants d'une consommation continue de cannabis vs l'arrêt de l'utilisation sur la rechute, les symptômes positifs et le niveau de fonctionnement, mais pas sur les symptômes négatifs.
      4. Une consommation continue de cannabis après l'apparition de la psychose prédit des résultats indésirables, notamment des taux de rechute plus élevés, des hospitalisations plus longues et des symptômes positifs plus graves comparé aux personnes qui cessent de consommer du cannabis et chez les non-utilisatrices.
      5. Ces résultats indiquent que la réduction de la consommation de cannabis est une cible d'intervention cruciale pour améliorer les résultats chez les patients atteints de psychose.

Schoeler et al. (2016)

Abdel-Baki, A., Ouellet-Plamondon, C., Salvat, E., Grar, K., & Potvin, S. (2017). Symptomatic and functional outcomes of substance use disorder persistence 2 years after admission to a first-episode psychosis program. Psychiatry Res, 247, 113-119.

Population: Étude prospective de cohorte longitudinale 212 patients PEP Montréal. 2010-2012

Objectifs: Décrire la prévalence TUS (trouble lié à l'usage de substances) pour chaque substance chez les individus traités au PEP. Comparer les résultats cliniques et de fonctionnalité ainsi que l'utilisation du service à 1 et 2 ans par les personnes du programme PEP avec un TUS persistant avec ceux avec un TUS résolu et ceux qui n'ont jamais eu de TUS. Le troisième objectif était de déterminer quels facteurs prédictifs de base étaient liés à la persistance du TUS.

Conclusions:

      1. Le cannabis était la principale substance d'abus (42,9%), suivi par l'alcool (19,3%) à l'admission
      2. Les patients atteints de TUS persistant avaient des résultats fonctionnels moins bons (échelle de qualité de vie, échelle SOFAS, emploi), plus de symptômes (échelle PANSS) et plus d'utilisation de services (urgence et hospitalisation).

Autres références en lien avec l'arrêt de la consommation et amélioration du pronostic après un PEP (au niveau des symptômes de psychose et du fonctionnement):

  • Mullin, K., Gupta, P., Compton, M. T., Nielssen, O., Harris, A., & Large, M. (2012). Does giving up substance use work for patients with psychosis? A systematic meta-analysis. Aust N Z J Psychiatry, 46(9), 826-839.
  • Turkington, A., Mulholland, C. C., Rushe, T. M., Anderson, R., McCaul, R., Barrett, S. L., . . . Cooper, S. J. (2009). Impact of persistent substance misuse on 1-year outcome in first-episode psychosis. British Journal of Psychiatry, 195(3), 242-248.
  • Harrison, I., Joyce, E. M., Mutsatsa, S. H., Hutton, S. B., Huddy, V., Kapasi, M., & Barnes, T. R. (2008). Naturalistic follow-up of co-morbid substance use in schizophrenia: the West London first-episode study. Psychol Med, 38(1), 79-88.

Abdel-Baki et al. (2017)

Di Forti, M., Marconi, A., Carra, E., Fraietta, S., Trotta, A., Bonomo, M., . . . Murray, R. M. (2015). Proportion of patients in south London with first-episode psychosis attributable to use of high potency cannabis: a case-control study. The Lancet Psychiatry, 2(3), 233-238.

Population: 410 patients PEP et 370 patients contrôles. Londres, UK. 2005-2011

Objectifs: Estimer l'effet de la fréquence d'utilisation et du type de cannabis utilisé sur le risque de troubles psychotiques. Calculer la proportion de nouveaux cas de psychose attribuables à différents types de consommation de cannabis dans le sud de Londres.

Conclusions:

      1. Le risque d'avoir un trouble psychotique était à peu près trois fois plus élevé que chez les utilisateurs de cannabis concentré (skunk) comparé aux personnes n'ayant jamais consommé de cannabis (odds ratio ajusté: 2,92). Il y a une relation dose-réponse entre la concentration de THC et le risque de psychose.
      2. L'utilisation quotidienne de cannabis skunk conférait le risque le plus élevé de troubles psychotiques comparé à l'absence d'utilisation de cannabis (OR ajusté 4,5).
      3. La proportion de premiers épisodes de psychose attribuable au cannabis skunk dans notre zone géographique était de 24%.

Di Forti, et al. (2015)

Marconi, A., et al. (2016). "Meta-analysis of the Association Between the Level of Cannabis Use and Risk of Psychosis." Schizophr Bull 42(5): 1262-1269.

Population: Revue systématique d'études et méta-analyse. 18 études ont rempli les critères d'inclusion pour la revue systématique et 10 pour la méta-analyse, enrôlant un total de 66 816 individus.

Objectifs: Étudier l'association entre le degré de consommation de cannabis et la psychose et quantifier l'ampleur de l'effet.

Conclusions:

      1. Les plus grands consommateurs de cannabis étaient associés à un risque accru de psychose dans toutes les études incluses. Un modèle de régression logistique a donné un OR de 3,90 pour le risque de schizophrénie et autres troubles psychotiques chez les grands utilisateurs de cannabis par rapport aux non-utilisateurs.
      2. Il y a une relation dose-réponse entre le niveau d'utilisation et le risque de psychose.

Marconi et al. (2016)

Autres références sur le sujet

  1. Arseneault, L., Cannon, M., Witton, J., & Murray, R. M. (2004). Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. British Journal of Psychiatry, 184, 110-117.
  2. van Os, J., Bak, M., Hanssen, M., Bijl, R. V., de Graaf, R., & Verdoux, H. (2002). Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. Am J Epidemiol, 156(4), 319-327.
  3. Arseneault, L., Cannon, M., Poulton, R., Murray, R., Caspi, A., & Moffitt, T. E. (2002). Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ, 325(7374), 1212-1213. (étude cohorte d'exposition)
  4. Large, M., Mullin, K., Gupta, P., Harris, A., & Nielssen, O. (2014). Systematic meta-analysis of outcomes associated with psychosis and co-morbid substance use. Aust N Z J Psychiatry, 48(5), 418-432. (étude cohorte outcome: patients avec psychose)
  5. Ouellet-Plamondon, C., Abdel-Baki, A., Salvat, E., & Potvin, S. (2017). Specific impact of stimulant, alcohol and cannabis use disorders on first-episode psychosis: 2-year functional and symptomatic outcomes. Psychol Med, 47(14), 2461-2471.

Sur la conversion de la psychose temporaire "induite par le cannabis" à la schizophrénie (psychose permanente)

Starzer, M. S. K., Nordentoft, M., & Hjorthoj, C. (2017). Rates and Predictors of Conversion to Schizophrenia or Bipolar Disorder Following Substance-Induced Psychosis. Am J Psychiatry

Population: Patients avec psychose induite - Danemark 1994 - 2014 (N = 6,788) qui n'avaient aucun antécédent de traitement pour un trouble du spectre de la schizophrénie ou des troubles bipolaires

Dix sujets de comparaison ont été sélectionnés pour chaque sujet atteint de psychose induite, correspondant au sexe, à l'année et au mois de la naissance, et au calendrier, c'est-à-dire vivant à la date de la psychose provoquée par le sujet correspondant

Objectifs: Évaluer la conversion d'une psychose induite par une substance à la schizophrénie ou au trouble bipolaire

Conclusions:

      1. Psychoses induites par l'alcool: 34%, par le cannabis: 22%, par les amphetamines: 8,2%, par les mélanges/autres substances: 27%
      2. Taux de conversion combiné de 32.2% (26.0% en schizophrénie et 8.4% en maladie bipolaire) sur 20 ans
      3. Le risque de conversion en schizophrénie était le plus élevé chez les jeunes de 16-25 ans
      4. Le taux de conversion le plus élevé a été trouvé pour la psychose induite par le cannabis, avec 47,4%
      5. Le taux de conversion pour la psychose induite par les hallucinogènes: 27,8%; amphétamines: 32,3%, cocaine: 20,2%; sédatifs: 19,9%; opiacés: 20,9%; alcool: 22,1%; autres substances/combinaisons: 32,3%.
      6. Un âge plus jeune était associé à un risque plus élevé de conversion à la schizophrénie.
      7. L'autoagression lors d'un épisode de psychose induite par une substance était significativement liée à un risque plus élevé de conversion à la fois la schizophrénie et au trouble bipolaire.
      8. La moitié des cas de conversion à la schizophrénie se sont produits dans les 3,1 ans après une psychose induite par une substance. (moyenne de 3,1 ans pour 50% des conversions = 2 ans pour les hommes, 4,4 ans pour les femmes)
      9. La moitié des cas de conversion au trouble bipolaire sont survenus en 4,4 ans.
      10. En comparaison avec les sujets sains, le rapport de risque de conversion en schizophrénie est de 77,3 et de 24,4 quant à la conversion en maladie bipolaire
      11. Le risque le plus élevé a été observé pour la psychose induite par le cannabis, avec un rapport de risque (hazard ratio) de 101,7, toujours en comparaison avec les sujets sains

Starzer et al. (2017)

Niemi-Pynttari, J. A., Sund, R., Putkonen, H., Vorma, H., Wahlbeck, K., & Pirkola, S. P. (2013). Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry, 74(1), e94-99.

Population: Registre hospitalier finlandais, (N = 18 478) de leur première hospitalisation avec un diagnostic de psychose induite entre 1987 et 2003.

Objectifs: Étudier le taux de conversion des psychoses induites par les substances à un trouble psychotique primaire et la durée du suivi nécessaire pour détecter la majorité de ces patients dont le diagnostic change

Conclusions:

      1. Suivant une 1ère admission pour une psychose induite: 0,7% avait un diagnostic de psychose induite par le cannabis, 4,5% avaient une psychose induite par l'amphétamine et 85,4% avaient une psychose alcoolique.
      2. Le risque cumulatif à 8 ans de recevoir un diagnostic de schizophrénie était de 46% chez les personnes ayant un diagnostic de psychose induite par le cannabis
      3. De 30% chez les personnes ayant un diagnostic de psychose induite par les amphétamines
      4. De 24% chez les personnes ayant un diagnostic de psychose induite par les hallucinogènes
      5. De 21% chez les personnes ayant un diagnostic de psychose induite par les opiacées
      6. La psychose induite par l'alcool soit le type le plus commun de psychoses induites, le risque cumulatif à 8 ans n'était seulement de 5,0%

Niemi-Pynttari et al. (2006)

Barnes, T. R., Mutsatsa, S. H., Hutton, S. B., Watt, H. C., & Joyce, E. M. (2006). Comorbid substance use and age at onset of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 188, 237-242.

Population: 152 patients d'un programme des premiers épisodes de psychose à London. Année?

Objectifs: Examiner l'association entre la consommation de substances et l'âge d'apparition des premiers symptômes chez une polulation de patients souffrant de schizophrénie débutante.

Conclusions:

      1. La consommation de cannabis et le sexe ont des effets indépendants sur l'âge au début de la psychose, après ajustement pour l'abus d'alcool et l'utilisation d'autres drogues.

Barnes et al. (2006)

Association entre cannabis et psychose: cause ou conséquence?

45% des jeunes souffrant d’un PEP ont un trouble de l’usage du cannabis. (Abdel-Baki, A., (2017). Psychiatry Res)

C'est en étudiant l'ensemble des statistique qu'on réussit a mieux comprendre la direction de l'association sourtout lorsqu'il y a un grand délai entre exposition en effet. C'est ainsi qu'on comprend mieux les autres associations retrouvées en médecine: tabac & cancer; surconsommation de sucre & diabetes, etc...

Réponse: cause ET conséquence...

Arguments en faveur d'un effet causal:

    • La psychose induite par le cannabis est incontestable: exposition AVANT la psychose
    • Études montrent un effet dose-dépendant entre l'exposition au cannabis et l'apparition de la schizophrénie
    • Le "mismatch" entre les statistiques de psychoses induites par le cannabis et les statistiques de taux de conversion en schizophrénie suite à une psychose induite au cannabis VS les autres substances
      • Le cannabis cause relativement peu de psychose induite TEMPORAIRE lorsque comparé aux autres substances tel l'alcool et les psychostimulants
      • Par contre, on observe un effet retardé. Parmi toutes les drogues, le cannabis est la substance la plus associée à la progression (conversion) en schizophrénie, c'est-à-dire un état de psychose PERMANENTE.

Arguments en faveur de l'idée que le cannabis peut être une conséquence d'un trouble psychotique, c'est-à-dire, qu'il est utilisé par les patients pour s'automédicamenter pour se soulager le la psychose

    • Exposition APRÈS la psychose (étude de Hambrecht: la consommation, peu importe la substance, est apparue au cours du même mois d'apparition des premiers symptômes dans 34,6% des cas).
    • Les personnes atteintes de schizophrénie consomment souvent du cannabis, plusieurs disent qu'ils se sentent mieux immédiatement lorsqu'ils consomment.

En conclusion

  • Le cannabis n'est pas une substance bénigne
  • La psychose induite par les substances, particulièrement la psychose induite par le cannabis, est la plus associée au développement de la schizophrénie
  • La schizophrénie peut apparaitre à retardement après l'exposition
  • L'exposition au cannabis est associée au développement de la schizophrénie dans 40% des cas (Moore)
  • Taux de conversion à 47,4% en 20 ans (Starzer) et 46% en 8 ans (Niemi-Pynttari)
    • Apparition plus précoce de la psychose/schizophrénie de 2-3 ans (3,1 ans dans Starzer)
    • Puisque 50% des cas de psychose induite par le cannabis convertissent en schizophrénie en dedans des 2 premières années et que le taux de conversion est plus faible pour toutes les autres substances, la durée du suivi devrait être d'au moins 2 ans (Starzer)
  • Il y a un effet dose-réponse entre l'usage de cannabis et symptômes psychotiques chez les sujets à risque élevé et les sujets sains
  • Personnes avec une vulnérabilité sont particulièrement à risque
  • Plus précoce est la consommation, plus grand est le risque
    • Le risque est le plus élevé chez les 16 et 25 ans (Starzer)
    • Le risque de conversion en schizophrénie diminue avec l'augmentation de l'âge lors de la psychose induite
  • Arrêt ou réduction de la consommation (quantité en terme de %THC et fréquence) améliore le pronostic
    • particulièrement du cannabis à haut teneur en THC
  • Consommation continuelle de cannabis est liée à une augmentation du risque de réadmission et une plus longue durée d'hospitalisation (Abdel-Baki)
    • Persistance des symptômes (particulièrement les symptômes positifs)


Conseils d'utilisation à la lueur des recherches médicales actuelles:

  • Déconseillé de consommer s'il y a un antécédent personnel de psychose, maladie affective bipolaire, qu'elle soit induite ou non
  • Déconseillé de consommer avant l'âge de 25 ans
  • La légalisation prochaine du cannabis étant inévitable, une approche de réduction des méfaits est à préconiser. Ainsi, s'il y a consommation avant l'âge de 25 ans:
    • consommer un cannabis à plus faible teneur en THC;
    • consommer le moins fréquemment possible;
    • s'il y a apparition de symptômes de psychose, cesser de consommer et consulter dès que possible, nottament auprès des équipes de Premiers Épisodes de Psychose (PEP).

Une image vaut mille mots

Modèle stress - vulnérabilité en psychiatrie pour expliquer l'apparition des symptômes, particulièrement les personnes ayant une vulnérabilité génétique. En l'occurence, le cannabis représente le stress biochimique.


L'impact de l'usage de cannabis sur le développement de la schizophrénie et sur le pronostic à court et à long terme, au-delà de la "psychose induite".


Il faut prendre au sérieux les premiers signes - en l'occurence la psychose induite - comme dans les autres spécialités de la médecine, dont la dermatologie. (images de cancers de la peau, le mélanome)



La survenue d'une psychose induite devrait donc être vu comme un sérieux marqueur de la vulnérabilité génétique de la personne à la psychose peu importe si la substance en est la cause ou non... comme une résultat positif au MIBI persantine est un marqueur de problèmes coronariens.

Outils psychoéducatifs - en création

  • Poster AMPQ
  • Programme Psychoéducatif - aide à faire un choix éclairé - améliorer l'aptitude
  • comment pratiquer la réduction des méfaits
  • Les interventions
    • On ne peut pas assumer l'aptitude, soit la capacité de prendre de bonnes décisions et de faire balancer le pour et le contre des décisions.
    • Interventions via l'éducation seulement ne sont pas suffisants, il faut un encadrement pour gerer les aspect de santé publique (Dr Fischer, B.)

Les attentes envers le gouvernement qui légalise le cannabis


  • Manoeuvre politique compliquée et risquée dans une perspective de santé public totalement sans but lucratif. Beaucoup d'écueils possibles de tomber dans mode de fonctionnement capataliste - intérêts commerciaux > objectifs de santé publique
  • Revenus générés par la vente du cannabis: réinjection dans les programmes de soins, notamment les cliniques d'inteterventions précoces PEP et dans les programmes/campagnes de prévention et de sensibilitation
  • Impunité politique? décisions du gouvernement, responsabilité du gouvernement?
  • Paradoxes à clarifier:
    • Consommation interdite dans l'espace publique, donc la seule consommation à domicile est accepté or cela va à l'encontre de ce qui a été encouragé avec le tabac
  • Droit de faire pousser du cannabis à domicile...? pourquoi? pas de pertinence sur le plan de la santé publique
  • Le risque

Objectifs: respect de l'intégrité de la loi vs intérêt de santé publique?

Ministre de la Justice, Jody Wilson-Raybould. "Culture du cannabis à domicile: Ottawa met Québec en garde"

Un transfert de responsabilités

Le gouvernement, qui a la responsabilité des politiques de santé publique, a répondu positivement à la demande d'une partie de la population d'avoir le droit de consommer du cannabis librement, sans/avec moins de contraintes. Les citoyens ont davantage de libertés, mais cela implique nécessairement davantage de responsabilités au niveau individuelle, notamment en ce qui a trait aux effets néfastes de la consommation. Ce transfert de responsabilités doit par contre s'accompagner de campagne d'information sur les réels risques et bénéfices liés à la consommation. Une fois la population informée, l'aptitude individuelle face à la décision de consommer ou pas pourra être davantage assumée. Ce sera à l'individu de prendre les bonnes décisions pour assurer sa santé.



L'idéal

Le risque

Mieux comprendre la légalisation au Canada (en développement)


  • Légalisation pour mieux encadrer
    • Autorisation de la culture, vente et usage du cannabis
  • Décriminalisation
    • Abolition des pénalités criminelles en lien avec une infraction concernant le cannabis
    • Pas de pénalité ou diminution des pénalités au civil.
  • Légaliser pour mieux sensibiliser
  • Effet paradoxal espéré: cannabis légalisé = moins intéressant, moins d'utilisation
  • Le but n'est pas d'augmenter l'accessibilité du cannabis, au contraire, le but à terme est de diminuer la demande et l'offre
  • Légaliser pour ultimement protéger la santé et la sécurité publique
  • Légalisation pour pouvoir discuter plus ouvertement du sujet, d'avoir une conversation franche. Parler pour responsabiliser. Un autre niveau de responsabilisation - allant au delà du respect de la loi, une responsabilité plus intégrée, consciente, auto-appliquée
  • La criminalisation, la prohibition et la répression du cannabis n'a pas vraiment eu d'impact sur le comportement des utilisateurs: son utilisation qui a doublé dans les 20 dernières années.


Les groupes à risque

  • Facteurs individuels
    • Usage précoce de substances
    • Tempérament de recherche de sensations
    • TDAH
    • si argent de poche : 11$/jour
  • Facteur environnemental: culture banalisant la consommation
    • Grandes disponibilité de la substance
    • Niveau socio-économique
    • Environnement stressant - difficultés scolaires, conflits familiaux
    • Pression des pairs
    • Parents utilisateurs
    • Attitude permissive ou sévère ou inconsistante

Références:


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  8. Estimations expérimentales de la consommation de cannabis au Canada, de 1960 à 2015
  9. Portrait de la consommation de cannabis au Canada et au Québec | Cannabis | INSPQ

Bibliographie complète


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Volkow, N. D., Baler, R. D., Compton, W. M., & Weiss, S. R. (2014). Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med, 370(23), 2219-2227. doi:10.1056/NEJMra1402309

Volkow, N. D., Swanson, J. M., Evins, A. E., DeLisi, L. E., Meier, M. H., Gonzalez, R., . . . Baler, R. (2016). Effects of Cannabis Use on Human Behavior, Including Cognition, Motivation, and Psychosis: A Review. JAMA Psychiatry, 73(3), 292-297. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.3278

Wilkinson, S. T., Yarnell, S., Radhakrishnan, R., Ball, S. A., & D'Souza, D. C. (2016). Marijuana Legalization: Impact on Physicians and Public Health. Annu Rev Med, 67, 453-466. doi:10.1146/annurev-med-050214-013454


Certaines faiblesse des études actuelles

    1. Manque d'évidence sur la dose-conséquence
    2. Lien entre consommation et incidence de la schizophrénie - compliqué car difficle à faire études épidémiologique, migration des gens... N est petit
    3. Utilisation concurente de cannabis et d'autres substances: confondant dans les études
    4. Génétique et psychose (Val-Val, Val-Met...)

A faire

    1. effet sur les neurotranmetteurs
    2. antipsychotique CBD - étude McGuire 2017
    3. Les effets de la consommation de cannabis pendant l’adolescence lien
    4. Transition de l'usage du cannabis vers l'usage d'autres drogues

Message glés

  • Pas bon pour la santé
    • Raison de la légalisation: sécurité publique vs santé publique
    • Pas benin, substance pas si douce: impact non immédiat, peut affecter le choix de consommer ou non. Point de vue médical – sauf en oncologie, douleur chronique – soins palliatif: déconseillé
    • Contrôle de la qualité « ca me rassure beaucoup » - pas ca le problème!
  • Consommation problématique
    • Perte le contrôle? psychose toxique, dépression, anxiété ?è prendre au sérieux les signes du corps
  • Nouveau moyen d’évitement chez les jeunes: services et soins pour les jeunes
    • Services en place?
  • Recommandations:
    • Pas banaliser
    • Plus tard possible, moins possible, moins fort en THC possibl
    • Ressources